外伤性血心包

塞三个典型征象（Beck氏三联征）：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征象者仅占病人的３５－４０％。根据血流动力学的变化（机体代偿机理），急性心包填塞时，首先出现静脉压升高（或尿少比动脉压降低更早出现），继而出现动脉压下降。这两个阶段对诊断及治疗有重要意义。前者为早期诊断的重要指标若动脉压下降，表示病情濒危，应立即进行抢救，不容迟缓。临床表现　　1.急性心包填塞症状：胸闷、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸困难、甚至意识丧失。 2.体征：呼吸急促，可有紫绀。颈静脉怒张、脉快弱、血压下降、脉压差变小、中心静脉压增高、心前区有伤口（随呼吸或心跳有血液外溢）、心尖搏动减弱或消失，心音远弱。可有奇脉（吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气终了时变强）。也可出现Kussmauis（吸气时颈静脉明显怒张）。诊断依据　　1.有胸部外伤，尤其心前区部位有锐器伤史。 2.有急性心包填塞症状体征。 3.胸部Ｘ线检查-下心脏搏动减弱，胸片显示心脏阴影正常或稍大。 4.心电图：无特殊改变或各导联普遍呈低电压和ＳＴ－Ｔ的改变。 5.超声心动图检查：可了解心包腔内积血情况。 6.核磁共振（ＭＲ）检查；病情稳定者可作此项检查，明确心包腔内积血情况。 7.心包穿刺：可明确诊断，又可立即缓解，心包填塞症状。 8.局限性心包探查术：临床高度怀疑有心包填塞，但心包穿剌又不能证实，可行局限性心包探查术。治疗原则　　1.心包穿刺术：可即刻缓解心包填塞症状，改善血液动力学。穿刺部位常取剑突下或心前区第四肋间入路。这对于钝性伤所致的心包填塞呈缓慢型发展者，心包穿刺治疗后在严密监护下可暂时观察。若再出现填塞症状，应考虑手术探查。 2.手术治疗：切开心包，清除心包积血或血块，解除心包填塞，修补心脏大血管损伤，清除血心包的出血来源。在抗休克治疗同时，对闭合性损伤致发展迅速的心包填塞，常有心脏损伤存在，同心脏贯穿伤一样，应立即手术。这些病例，即使心包穿刺治疗减轻心包填塞有效，也必须进行手术治疗。心包穿刺阴性，并不能排除心脏损伤，应根据体征及时手术探查。 3.对急性心包填塞的治疗特别强调治疗的时间性，及时有效的治疗。以免除因心包填塞所带来的严重后果。 4.为维持心室充盈压，应用血管扩张剂可增加心搏量。异丙肾上腺素增加心率及心肌收缩力，心搏量增加，并降低周围血管阻力，故可用以改善心包填塞病人的心输出量。而去甲肾上腺素为α受体兴奋剂，增加血管阻力，洋地黄由于有增加后负荷的作用，也不能增加心包填塞的心搏量，故对心包填塞者不宜使用。 5.适当应用抗生素，以预防感染。用药原则　　1.早期给予输血输液、抗休克治疗（异丙肾上腺素增加心率及心肌收缩力、降低周围血管阻力，改善心包填塞者的心输出量）和心包穿刺治疗，做好开胸手术准备，适当应用抗生素预防感染，尽快手术治疗。 2.手术后全身应用抗生素，开放性损伤者常规应用破伤风抗毒血清。 3.对症治疗、支持治疗（包括新特药）。辅助检查　　1.早期心包填塞检查专案以检查框限“Ａ”为主； 2.晚期或延迟性心包填塞（手术７天后发生的）与心力衰竭、心脏本身扩大相鉴别。检查专案可包括检查框限“Ａ”、“Ｂ”。疗效评价　　1.-：症状体征消失（胸壁伤口愈合）超声波或超声心动图检查心包内无积液（血）无并发症。 2.好转：症状体征减轻，其他并发症好转。 3.未愈：症状体征未改善，有其他并发症存在，超声波或超声心动图检查心包内积液（血）仍存在。
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